2015 年 7 月 10 日，電廠#2 機組按調(diào)度指令啟動。零時42 分鍋爐點5火，7 時 15 分汽輪機沖轉(zhuǎn)，14 時 43 分發(fā)電機并網(wǎng)。15 時 00 分，2 號機組負荷 100MW，開啟 3 號高加進汽電動門暖投高加。15 時 22 分，在開啟 3 號高加正常疏水調(diào)門開度至 20%左右時，發(fā)現(xiàn)正常疏水門有卡澀現(xiàn)象。運行人員隨機通知設(shè)備部機務(wù)及熱控人員對 3 號高加正常疏水調(diào)門進行檢查。16 時 20 分，運行人員霍某同熱控人員張某、閔某及項目部機務(wù)人員閆某、趙某到 3 號高加正常疏水調(diào)門處檢查處理。

16 時 30 分，機組負荷 260MW，三段抽汽壓力 0.99MPa，3 號高加正常疏水溫度 182.9℃，除氧器壓力 0.317MPa，除氧器溫度 154.6℃。熱控人員對 3 號高加正常疏水調(diào)門定位器進行整定，整定中 3 號高加正常疏水調(diào)門由 0%快速開至100%，3 號高加正常疏水調(diào)門后大小頭焊口處突然斷裂，大量高溫水汽噴出，造成靠近焊口斷裂處的熱控人員張某、閔某被燙傷，其余三人距離焊口較遠，未受到傷害。

16 時 32 分，運行人員緊急解列高加，快速隔離除氧器汽源，并解列低加，降低機組負荷。16 時 45 分，因 3 號高加正常疏水焊口斷裂大量水流至汽機零米，造成 2 號機組汽機零米 MCC A、B 段接帶的主機 A、B、C 真空泵再循環(huán)泵、#1 定冷泵、#1-2 凝補泵、小機#1 真空泵、A 小機頂軸油泵、小機#2 凝泵等設(shè)備相繼跳閘。17 時 05 分，2 號機組負荷降至 80MW,運行人員手動打閘停機。

四、應(yīng)急救援

事發(fā)后，處在工作區(qū)域的張某、閔某被燙傷，經(jīng)及時用冷水沖洗降溫后，立即將二人送至附近的醫(yī)院治療，并請專家進行會診。經(jīng)醫(yī)院診斷兩人均為輕度燙傷，由于受傷人員得到及時救治，恢復情況良好。

五、原因分析

1.直接原因

1.1 熱控人員在沒有辦理工作票、沒有采取安全隔離措施的情況下，在線整定3號高加正常疏水調(diào)節(jié)閥，致使調(diào)閥快速全開，產(chǎn)生巨大沖擊力導致調(diào)閥后管道大小頭細端焊縫處斷裂，是造成本次燙傷事件的直接原因。

1.2 經(jīng)與金屬專家共同檢查分析，3號高加正常疏水調(diào)門后管道大小頭細側(cè)與直管段焊縫為全氬弧焊，約1/6焊縫有電焊補焊且過燒現(xiàn)象，焊縫周向約1/4未焊透，電焊補焊處有氣孔等缺陷，是造成管道焊口斷裂的根本原因。

2.間接原因

2.1 機組啟動階段現(xiàn)場消缺管理不規(guī)范，為搶時間并網(wǎng)，開機過程的消缺工作未履行工作票制度。

2.2 熱控班組存在習慣性違章現(xiàn)象，安全管理存在漏洞。

2.3 運行當值人員對3號高加正常疏水調(diào)門消缺過程中的安全措施把關(guān)不嚴，默許無票作業(yè)；熱控人員對閥門快速啟閉可能導致的安全風險和危險點分析預控不到位。

2.4 3號高加正常疏水管道閥門實際安裝沒有按照設(shè)計施工圖紙進行施工，閥門兩端直管段太短，這種安裝方式易導致發(fā)生水沖擊。暴露出技術(shù)管理不到位、隱患排查不深入。

六、防范措施

1. 針對機組啟停過程中的消缺管理、工作票管理存在的漏洞，從嚴規(guī)范啟停機階段消缺管理，嚴肅“兩票"的執(zhí)行和危險點預控卡的執(zhí)行；建立典型危險點預控卡庫，完善各種典型工作對應(yīng)的危險點預控分析，監(jiān)督危險點預控分析的執(zhí)行情況。

2. 針對現(xiàn)場緊急救護設(shè)施不完備，人員救護能力不足的問題，完善現(xiàn)場緊急救護設(shè)施設(shè)備，針對性開展防人身傷害的學習、培訓工作,提高人員進入現(xiàn)場作業(yè)的危險源辨識和事故預想能力，完善高溫高壓區(qū)域的安全警示標識。

3. 針對人員安全意識淡薄、存在習慣性違章的情況，在公司范圍內(nèi)開展為期半年的“防人身、保設(shè)備、反違章"專項安全檢查活動，對隱患排查、反違章、兩票的執(zhí)行進行重點檢查，進一步規(guī)范工作票管理、消缺管理流程。

4. 針對3號高加正常疏水管道閥門實際安裝與設(shè)計施工圖紙不符的問題，對3號高加正常疏水管進行改造，聯(lián)系設(shè)計院提出整改方案，利用停機檢修機會對兩臺機組3號高加正常疏水管進行改造。將入口彎頭換成φ159×11mm、出口彎頭換成等直徑三通及垂直立管φ159×11mm，材質(zhì)為20G。

5. 針對熱力管道原始焊口可能存在的焊接質(zhì)量缺陷的情況，完善爐外管道金屬監(jiān)督滾動工作計劃，將檢查范圍擴大至技術(shù)監(jiān)督范圍外異徑管道、閥門前后、彎頭、汽水兩相流部位原始焊縫、支吊架等部位，盡快在后續(xù)機組停運期間完成相關(guān)檢測工作。并對照設(shè)計圖紙，排查現(xiàn)場的壓力管道是否有與設(shè)計不相符的地方或者設(shè)計不合理的地方。

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